Медико-социальное и психологическое сопровождение ВИЧ-позитивных взрослых

 Целевая группа:   

  • предоставление социально-психологической поддержки людям, которые только что узнали о своем ВИЧ-позитивном статусе с целью принятия диагноза и включения пациента в диспансерную группу на местном уровне, – 60 лиц (Снежное); 60 лиц (Ясиноватая и Ясиноватский район)    
  • предоставление социально-психологической и медико-консультативной помощи ЛЖВ, которые готовятся принимать или принимают АРТ в течение первого года лечения – 40 лиц (Снежное); 20 лиц (Ясиноватая и Ясиноватский район)
  • предоставление социально-психологической и медико-консультативной помощи ЛЖВ, которые получают АРТ больше одного года – 50 лиц (Снежное); 30 лиц (Ясиноватая и Ясиноватский район)
  •  обеспечение контролируемого лечения туберкулеза у ЛЖВ, в том числе силами консультантов из числа сообщества на поддерживающей фазе лечения туберкулеза – 30 лиц (Снежное); 15 лиц (Ясиноватая и Ясиноватский район)
  • предоставление социально-психологической и медико-консультативной помощи ВИЧ-позитивным беременным для предупреждения передачи ВИЧ от матери к ребенку, содействие проведению тестирования беременных женщин на ВИЧ – 15 лиц (Снежное); 14 лиц (Ясиноватая и Ясиноватский район)
  • предоставление услуг немедицинского и медицинского ухода за ЛЖВ на дому, в стационарах или хосписных учреждениях – 30 лиц (Снежное); 36 лиц (Ясиноватая и Ясиноватский район). 

Критерии отбора клиентов в проект:

 - клиенты, которым показано начать АРТ,

- клиенты на АРТ, которые заболели туберкулезом в это время, и им показано противотуберкулезное лечение

- больные туберкулезом, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция на стадии, когда показано АРТ.

 - тяжелая стадия заболевания.

- клиенты со значительным нарушением умственных и физических навыков, неспособные или с затруднениями в самостоятельном передвижении и уходе за собой или ребенком.

- матери, беременные женщины, с низким (СД4 < 100) уровнем иммунитета.

- ЛЖВ, которые нуждаются в доставке препаратов домой и предоставлении помощи относительно своевременного приема АРТ при разных стадиях ВИЧ-деменции, энцефалопатии, неврологических нарушениях.

- ЛЖВ, имеющие сильные побочные эффекты от АРВ-препаратов.

 - ЛЖВ, которые временно или постоянно неспособны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, в том числе те, которые перенесли хирургические операции, травмы, инсульты и тому подобное

- ЛЖВ, нуждающиеся в регулярном лечении и обследовании, неспособные получить комплексное обслуживание в ЛПУ по состоянию здоровья, социально неадаптированные, по причине эмоционально психологического характера, инвалиды.

 - беременность у ВИЧ-позитивных женщин диспансерной группы на любом сроке беременности, которые принимают ВААРТ с профилактической или лечебной целями

- ВИЧ-инфицированные роженицы, которым показан последующий прием ВААРТ (или которые прекратили прием ВААРТ и нуждаются в последующем обследовании)

Дополнительные критерии для включения в проект:

- Клиенты программ уменьшения вреда

- ВИЧ-позитивные, освобожденные из мест лишения свободы (СИЗО, исправительные заведения). 

Критерии вывода клиентов из проекта:

- отказ клиента от участия в проекте

- нарушение клиентом соглашения на участие в проекте

 - переезд  в другой населенный пункт (область, страну)

- получение клиентом всех запланированных планом социального сопровождения услуг (завершение противотуберкулезного лечения, решение социальных и медицинских проблем клиента)

 - систематическое отсутствие клиента в лечебном заведении или дома во время патронажей социального работника (розыск)

 - переадресация клиента в другую организацию с целью исключения дублирования клиента и услуг, которые ему предоставляются 

Задания:

  1. Улучшить состояние здоровья и предупредить возможные негативные последствия, вызванные ко-инфекцией ВИЧ/ТБ у 30 ВИЧ-позитивных людей с ВИЧ-ассоциированным  туберкулезом г. Снежное и 15 лиц г. Ясиноватая и Ясиноватского района посредством обеспечения контролируемого лечения туберкулеза у ЛЖВ на поддерживающей фазе лечения
  2. Сформировать и улучшить приверженность клиентов к АРТ и противотуберкулезному лечению
  3. Организовать комплексное сопровождение клиентов с ВИЧ/ТБ с момента выявления туберкулеза до завершения противотуберкулезного лечения
  4. Облегчить физическое и психологическое состояние и улучшить состояние здоровья 30 ВИЧ-позитивных людей, которые живут в г. Снежное, 36 лиц из г. Ясиноватая и Ясиноватского района через предоставление медсестринского и немедицинского досмотра на дому, в стационарах или хосписных учреждениях и доступу к качественным услугам по уходу и поддержке.
  5. Создать условия для ухода, заботы и поддержки за 15 ВИЧ-позитивными матерями из г. Снежное и 14 – из г. Ясиноватая и Ясиноватского района, путем обеспечения тесного сотрудничества ВИЧ-инфицированных беременных с медицинскими (кабинеты профилактики и лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа, женская консультация и родильное отделение ЦГБ г., Снежное и Ясиноватской ЦГБ) и социальными учреждениями.
  6. Способствовать облегчению тяжелых психологических, эмоциональных, социальных состояний, которые возникают на протяжении беременности и после родильного периода у 15 ВИЧ-позитивных матерей из г. Снежное и 14 из г. Ясиноватая и Ясиноватского района.
  7. Обеспечить предоставление профилактического или лечебного курса АРВ-терапии у 15 ВИЧ-позитивных беременных, рожениц из г. Снежное и 14 – из г. Ясиноватая и Ясиноватского района, сформировать приверженность к приему АРТ.
  8. Организовать обучение близкого окружения навыкам ухода и заботы за беременными, родильницами, и преодоления психоэмоциональных проблем.
  9. Улучшить психоэмоциональное состояние и адаптировать к жизни с ВИЧ 60 лиц, которые только что узнали о своем ВИЧ-позитивном статусе, из г. Снежное и 60 лиц из г. Ясиноватая и Ясиноватского района.
  10. Сформировать необходимые навыки относительно изменения поведения на более безопасное, регулярное прохождение обследования и диагностики, здорового образа жизни, 60 лиц, которые только что узнали о своем ВИЧ-позитивном статусе, из г. Снежное и 60 лиц из г. Ясиноватая и Ясиноватского района.
  11. Поддержка готовности 80 ВИЧ-позитивных людей г. Снежное и 45 лиц г. Ясиноватая и Ясиноватского района быть приверженными к лечению АРТ, улучшить качество собственной жизни. 

Услуги

1.         Консультации специалистов: 

•          инфекционист

1) Обучение основам приверженности к АРТ: приверженность и последствия недостаточной приверженности к АРТ, условия для соблюдения режима лечения АРТ (объем знаний, бытовые условия, условия, для хранения АРТ, риски, связанные с раскрытием статуса, режим, особенности питания, финансовые ограничения, юридические, миграционные особенности)

2) Консультирование относительно основ приверженности к АРТ: цели АРТ, жизненный цикл ВИЧ, классы препаратов, показания, и начало АРТ, взаимодействие с другими препаратами, побочные эффекты, сопутствующие заболевания, приверженность и последствия недостаточной приверженности к АРТ, влияние психоактивных веществ на АРТ, условия для соблюдения режима лечения АРТ

3) Мониторинг приверженности: анкетирование;  мониторинг  побочных эффектов; мониторинг качества АРВ-препаратов; опрос; разработка алгоритма для улучшения приверженности; контроль с целью профилактики самостоятельного прерывания или отказа от АРТ

4) ДКТ (добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию). 

•          медсестра

- мониторинг приверженности к АРТ,

- подсчет таблеток,

- напоминание о следующей дате получения АРТ,

- консультирование по поводу ухода за младенцем и кормления, поддержки и мониторинга здоровья женщины, после родов

- обследование на СД-4, вирусную нагрузку, ПЦР,

- оформление документов,

- осуществление медицинского ухода на дому: измерение давления, температуры, уход за повязками и обработка поврежденных участков кожи, ран, пролежней, и слизевых оболочек, контроль побочных эффектов АРВ-терапии и режима питания, осуществления подкожных, внутримышечных инъекций, уход за венозными катетерами, забор крови и других биоматериалов в лаборатории, контроль выполнения рекомендаций врача. 

  • врач-гинеколог

- консультирование пар с ВИЧ (дискордантных пар): раскрытие статуса, осознанное отцовство, поддержка здорового образа жизни,

 - направление в проекты по обеспечению безопасного оплодотворения в дискордантных парах (очистка семенной жидкости, искусственное оплодотворение),

- сопровождение беременности у ЛЖВ, диагностика патологии беременности, других сопутствующих заболеваний,

- направление в кабинеты профилактики и лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа для обеспечения назначения ВААРТ с целью профилактики вертикальной передачи и лечения ВИЧ,

- диагностика и лечение заболеваний женской половой системы, проведение плановых профилактических осмотров (осмотр в зеркалах, УЗИ исследования, анализ мазков и др.),

- консультирование по вопросам интерпретации диагностических тестов,

- предоставление информации о месте и условиях прохождения, помощь в записи на тестирование,

- УЗИ для беременных 

  • врач-фтизиатр

- Назначение профилактического лечения в случае контакта с больными туберкулезом, консультирование по поводу профилактики инфицирования

- Назначение скрининговых и дополнительных методов диагностики туберкулеза клиентам проекта

- Консультирование по вопросам интерпретации диагностических тестов, предоставления информации, о месте и условиях прохождения

- Содействие в оформлении документов по инвалидности, государственного пособия

Для взрослых с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ:

- Оценка готовности к приему противотуберкулезных препаратов; разработка индивидуального плана сопровождения для каждого клиента; учеба и подготовка к приему противотуберкулезных препаратов;

 - Контроль побочных  эффектов и оценка влияния/эффективности противотуберкулезных препаратов

 - Обеспечение контролированного лечения туберкулеза, коррекция схем лечения и доз противотуберкулезных препаратов 

  • нарколог

- Оценка состояния пациента в соответствии с диагностическими критериями

- Консультирование по вопросам интерпретации диагностических тестов, предоставления информации, о месте и условиях прохождения

- Определение показаний к заместительной терапии, назначение психотропных препаратов в случае выявления других психических расстройств, переадресация в проекты заместительной терапии

- Контроль соматического и психического состояния пациента, который получает ЗПТ или проходит реабилитацию (коррекция фармакологических и санитарно психологических интервенций, направление в другие лечебно-профилактические учреждения в случае необходимости)

 - Консультирование пациентов на дому, в других лечебно-профилактических учреждениях совместно с врачами других специальностей

- Направление на детоксикацию после ЗПТ или приема других нелегальных психоактивных веществ по желанию пациента в наркологические стационары.

  • психолог

- психодиагностика,

- консультирование с целью формирования навыков: адаптации к жизни с ВИЧ, преодоления самостигматизации, безопасного поведения, подготовка к раскрытию статуса, конструктивного преодоления проблемы, сохранения качества жизни, здоровья и работоспособности,

 - кризисное консультирование: консультирование, направленное на преодоление тревоги, стрессов, депрессий, связанных с принятием статуса и будущим материнством, приемом лечения с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку - настройкой на прием АРТ в будущем,

- семейное консультирование,

- консультирование, направленное на предупреждение эмоционального выгорания, усталости, от длительного употребления лекарственных препаратов;

 - настройка на длительное лечение,

- консультирование клиента и его близкого окружения на дому.        

•          социальный работник

- первичное оценивание: оценка и анализ потребностей клиента; разработка плана социального сопровождения,

- информационное консультирование: жизнь с ВИЧ, общая информация о заболевании, способах передачи, безопасное поведение относительно профилактики передачи ВИЧ, диагностика, стадии ВИЧ, режим дня, полноценное питание;

- АРВ - терапия (цели, механизм действия, классы и схемы АРВ-препаратов, благосклонность, побочные эффекты, последствия нарушения режима);

- туберкулез (ВИЧ и ТБ, профилактика ТБ среди ЛЖВ), ИПСШ, гепатиты, оппортунистические инфекции и их профилактика;

- права и обязанности ВИЧ-позитивных людей;

- последствия употребления психоактивных веществ;

- информирование об имеющихся ресурсах в обществе, где есть возможность получить поддержку и помощь (государственные, коммунальные, медицинские учреждения, общественные организации, реабилитационные центры, программы стратегии уменьшения вреда, ЗПТ, учреждения, для получения выплат, льгот, гарантий, оформления и возобновления документов, трудоустройства и профессиональной квалификации, и т. п.),

- психологическая поддержка: переживание стадий принятия заболевания; помощь относительно принятия статуса; подготовка к раскрытию статуса другим членам семьи и партнерам;

 - активизация потенциала клиента – повышение возможности самостоятельно решать проблемы, преодоление стресса, консультирование, направленное на формирование навыков: безопасного поведения (безопасные сексуальные отношения и безопасные инъекционные практики);

- преодоление стресса,

- своевременная диагностика и обследование на СД4, ВН, ТВ, ИПСШ и сопутствующие заболевания;

- ответственное отцовство;

- ведение здорового образа жизни;

- формирование и мониторинг приверженности: оценка готовности к началу приема АРТ или уровня приверженности к АРТ путем анкетирования;

- важность регулярной диагностики СД4 и ВН;

 - особенности питания, побочные эффекты;

- последствия нарушения режима; профилактика отказа от АРТ;

- позитивное отношение к долговременному приему препаратов;

- обучение ближайшего окружения мониторингу приверженности;

- мониторинг качества АРВ-препаратов,

- консультирование семей, затронутых эпидемией ВИЧ: раскрытие статуса партнерам;

- репродуктивное здоровье; профилактика социального сиротства;

- социальное сопровождение в партнерские заведения с целью: оформление документов при снятии ребенка с диспансерного учета; получение льгот детям с неустановленным диагнозом и ВИЧ-позитивным матерям, консультирование клиента и учеба его родственников относительно организации ухода за клиентом,

- планирование адекватного режима дня, правил и режима питания и приема лекарств,

- формирование навыков у клиента и близкого окружения относительно сохранения здоровья, сохранения качества жизни, содействия максимально возможному удовлетворению материальных, культурных и духовных потребностей,

- содействие в диагностике оппортунистических и других болезней (МРТ, КТ, УЗД, рентген, ПЦР и ИФА разных инфекционных заболеваний, биохимические, общеклинические и бактериологические исследования и другие),

- помощь близкому окружению после смерти клиента (оформление документов, транспортировки, предоставления информации, о ритуальных услугах),

- информационное консультирование относительно ВИЧ и ТБ, противотуберкулезного лечения, АРВ-лечения, двойной терапии, санитарно-гигиенических норм жилья больных ТБ, формированием и мониторингом приверженности к АМБТ-лечению: обучение основам приверженности; формирование режима дня; формирование приверженности к диагностике и лечению ВИЧ/ТБ; настройка на прохождение полного курса лечения; профилактика отказов и прерывания противотуберкулезного лечения - мотивирования  на своевременную диагностику ТВ, прием профилактического курса. 

Благотворительная материальная помощь (медикаменты, товары медицинского назначения, пищевые пакеты, контейнеры, для хранения АРВ-препаратов, наборы для родов, гинекологические наборы)

Транспортировка клиентов в медицинские учреждения

Сопровождение клиентов в службы социального обеспечения и защиты, в лечебные учреждения для госпитализации, диагностики, консультаций врачей узкой специализации и оформления МСЕК будет осуществляться социальными работниками проекта с использованием автотранспорта, согласно договору организации с транспортной компанией на предоставление транспортных услуг. При необходимости предусмотрена доставка медикаментов. 

Группы самопомощи

Группы самопомощи направлены на психоэмоциональную поддержку клиента, преодоление стресса, переживания стадий принятия заболевания, принятия статуса, подготовка к раскрытию статуса другим членам семьи.

Основная тематика групп: информирование о жизни с ВИЧ, формирование навыков безопасного поведения и позитивной профилактики, информирования, об АРТ, ВИЧ и ТБ, поддержка здорового образа жизни и т. п.

Информационные занятия

Основная тематика школ ответственного родительства:

подготовка ВИЧ-позитивных женщин к родам, развитие навыков поведения во время беременности, родов и послеродового периода, кормления новорожденных, ухода за ними в послеродовой период, приверженность к профилактическому лечению АРВ-препаратами, поддержка здорового образа жизни к родам и после родов, своевременные обследования женщины и новорожденного ребенка, ответственное отцовство. 

Патронаж на дому

1. Посещение больных  в стационарных лечебных заведениях

 2. Вызов врача

3. Доставка анализов в поликлинику

4. Доставка медикаментов

5. Приобретение и доставка продовольственных, промышленных и хозяйственных  товаров на рынке и  в магазинах за средства клиентов

 6. Приготовление еды, мойка посуды, вынесение мусора, утюжка белья, уборка жилья, замена постельного и нательного белья, предоставление помощи в стирке постельного и нательного белья

7. Кормление (лежачих больных)

8. Предоставление помощи в личной гигиене (мытье головы, расчесывание волос, подрезание ногтей, парикмахерские услуги, и тому подобное)

9. Получение пенсии, оплата коммунальных услуг по поручению

10. Оформление заявки на вызов сантехника, электрика

11. Выполнение работ, связанных с перепиской, чтение вслух

12. Помощь в обеспечении индивидуальными средствами передвижения

13. Содействие в оформлении документов для получения протезно-ортопедических и зубопротезных изделий

14. Установление и поддержка связей с предприятиями, учреждениями и организациями, для предоставления шефской адресной помощи

 15. Обеспечение через пункты добровольных взносов вещами и предметами быта

16. Обеспечение гуманитарной помощью: одеждой и обувью 

  • Транспортировка крови и доставка препаратов
English Русский